서울시립 강북인터넷중독예방상담센터

2025년 진단조사 사후조치 개인상담 의뢰서

학교명								담당교사
학교 주소								전화번호	T(내선번호 포함):					FAX
									M:					E-mail
																	※상담장소 다중선택가능
대상자 기본 정보	이름		성별	학년	나이	생년 월일	주소	연락처			중독유형(○체크)					상담가능 요일및시간	학교	센터	취약계층여부*	특이사항 (비고)
											인터넷		스마트폰
								학생		부모
											주의	위험	주의		위험
										(부, 모)
										(부, 모)
										(부, 모)
										(부, 모)
										(부, 모)
상기인을 귀 기관의 상담 프로그램에 의뢰합니다. 2025년 월 일 (서명)

※ 이메일(gbiwill@hanmail.net) 발송 후 반드시 전화확인바랍니다. (개인상담 담당: 정지후 02-912-6410 / 진단조사 총괄: 최경원 02-912-6417)

서울시립 강북인터넷중독예방상담센터

2025년 진단조사 사후조치 해석상담 의뢰서

학교명								담당교사
학교 주소								전화번호	T(내선번호 포함):
									M:
													※내방/전화/온라인 중 선택
대상자 기본 정보	이름		성별	학년	나이	생년 월일	주소	연락처			상담가능 요일및시간	내방		전화	온라인	취약계층 여부*	특이사항 (비고)
								학생		부모
										(부, 모)
										(부, 모)
										(부, 모)
										(부, 모)
										(부, 모)
상기인을 귀 기관의 상담 프로그램에 의뢰합니다. 2025년 월 일 (서명)

※ 이메일(gbiwill@hanmail.net) 발송 후 반드시 전화확인바랍니다. (개인상담 담당: 정지후 02-912-6410 / 진단조사 총괄: 최경원 02-912-6417)

* 접수번호	강북아윌 24-
* 접수일자

*는 미기재

학교명		담당교사
학교 주소	우편번호( - )	전화번호	T:
			M:
		FAX
		E-mail
참가학년	( )학년	인원 (1집단 당 최소4명~최대6명)	총( )개 집단 / 총( )명
회기	날짜	시간	교시	진행장소 (미디어기기 사용여부□)
1-2회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시	(미디어기기 사용여부□)
3-4회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시	(미디어기기 사용여부□)
5-6회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시	(미디어기기 사용여부□)
7-8회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시	(미디어기기 사용여부□)
회기 당 1교시 기준이며, 1일 2회기 3주 6회기 프로그램입니다. 주별로 동일한 요일, 시간, 장소, 미디어기기 사용가능 여부를 기록해주세요.
위와 같이 본교는 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에서 진행하는 스마일 집단상담 프로그램에 신청합니다. 2025년 월 일 학교명 ____________________________(인)

집단상담 신청서

※ 신청서에 직인 날인 후 발송바랍니다. (E-mail: gbiwill@hanmail.net, FAX: 02-912-6418)

※ 전송 후 반드시 전화확인바랍니다. (집단상담 담당: 서유진 02-912-6412 / 진단조사 총괄: 최경원 02-912-6417)

참가자 명단

집단	번 호	이 름	성 별	학 년	진단검사 유형 (O 체크) *진행되었을 때
					인터넷		스마트폰
					주의	위험	주의	위험
1	1
	2
	3
	4
	5
	6
2	1
	2
	3
	4
	5
	6

[ 온라인 상담 동의서 ]

성명          성별          생년월일          연락처

◆ 강북인터넷중독상담센터에서는 감염병 예방을 위한 사회적 거리두기의 일환으로 대면상담이 아닌 원격으로 화상(온라인)상담을 진행 하고자 합니다.

◆ 화상(온라인)상담은 줌(ZOOM)을 활용해 실시간 화상으로 상담이 진행됩니다. 화상상담을 통한 영상정보는 개인정보보호법에 의해서 철저하게 보호되며, 실시간 상담 목적으로만 활용됩니다.

◆ 상담을 받는 대상자는 화상(온라인)상담에 동의하십니까?

*만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.     동의함 □ 동의하지 않음 □

◆ 상담자와 내담자, 보호자가 모두 안전한 화상(온라인)상담을 진행하기 위해 다음의 사항을   협조해주실 것을 부탁드립니다.

1) 화상(온라인)상담이 진행될 수 있는 환경(모바일, PC, 인터넷 등)을 준비합니다.

2) 화상(온라인)상담은 비밀이 보장되는 조용한 공간에서 진행합니다.

3) 화상(온라인)상담은 상담자와 사전 약속된 시간에 진행 됩니다.

4) 화상(온라인)상담 중에는 자리를 벗어나거나 전원을 끄지 않습니다.

5) 보호자는 대상자가 안전한 상담을 받을 수 있도록 상담시간을 보호해줍니다.

6) 상담에 대해 동의되지 않은 녹화나 녹음은 개인정보 보호법에 의거 처벌됩니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

20   년    월    일

접수자 :        (인) | 본인 :        (인) | 보호자 :        (인)